• Dr Mastura Md Yusof

Rawatan Kanser Kolorektal Tahap 4



Secara prinsipnya, kanser kolorektal tahap 4 ( kanser kolorektal metastatik) bermaksud kanser telah merebak ke organ lain. Organ yang paling kerap terlibat ialah hati diikuti oleh paru-paru, otak dan lapisan peritoneum pada abdomen. Lebih 75% daripada kanser metastatik berlaku apabila kanser berulang tetapi terdapat juga kes kanser telah merebak pada pertama kali kanser didiagnos.

Jangka hayat pesakit bergantung kepada sifat agresif kanser, organ yang terlibat , volum metastases serta tindakbalas kepada rawatan. Rawatan bersifat multidisiplinari melibatkan pembedahan dan terapi sistemik dengan ubat kimoterapi dan terapi targeted jika bersesuaian . Selain daripada itu, tahap fizikal, kesihatan organ seperti hati, paru-paru dan jantung disamping status penyakit lain serta kemahuan pesakit diambil kira dalam menentukan corak rawatan untuk setiap pesakit.

Apakah langkah-langkah awal yang harus dilakukan selepas diagnosis?

1. Biopsi boleh dilakukan ke atas bahagian metastases bagi ujian di makmal. Selain pengesahan yang metastases berasal dari sel kanser primer di kolon atau rektum, beberapa ujian profil DNA boleh dilakukan keatasnya bagi pemilihan rawatan sistemik yang bersesuaian.

2. Ujian pengimbasan CT scan, PET scan, Ultrasound atau MRI hati antara ujian yang mungkin dilengkapkan sebelum merencana rawatan.

Bagaimanakah pilihan rawatan dilakukan?

Berbeza dengan kanser metastatik lain, kanser kolorektal tahap 4 mempunyai spektrum atau senario penyakit yang berlainan. Rawatan yang diberikan tidak semestinya bersifat paliatif. Kombinasi dan sekuens rawatan berbeza antara satu sama lain, malahan terdapat sekumpulan pesakit yang berpeluang sembuh. Contoh dalam satu kajian pada tahun 2017, pesakit yang membuat pembedahan membuang metastases di hati mempunyai kadar survival 5 tahun sebanyak 70% manakala pada 10 tahun adalah 30%.

Di klinik, terdapat ramai pesakit yang hidup lebih lama dari 10 tahun. Banyak kajian klinikal dengan ubat terbaru yang dilakukan di merata dunia. Jadi rawatan jenis “ one size fits all” tidak lagi dipraktikkan untuk kanser ini sejak lebih sedekad yang lalu.


Apakah senario berlainan bagi kanser kolorektal tahap 4?


Terdapat banyak senario berbeza tetapi yang lebih kerap boleh diterangkan melalui contoh pesakit- pesakit di bawah :


Kes 1. Pembedahan hati dan kolon secara primer ( upfront resectable)

Mr Chin, berumur 52 tahun tidak dapat membuang air besar dengan baik selama seminggu. Pemeriksaan endoskopi menemui kanser di sigmoid kolon. Ujian CEA menunjukkan kadar yang tinggi meninggikan syak samada kanser telah merebak. CT scan dan MRI hati mendapati 2 nodul metastases di hati kanan. Mr Chin tidak mempunyai masalah perubatan yang lain dan mempunyai fungsi hati dan tahap fizikal yang sangat baik. Beliau telah menjalani pembedahan pembuangan kolon beserta bahagian hati kanan yang mempunyai metastases sekaligus. Seterusnya beliau menjalani kemoterapi adjuvan XELOX selama 8 kitaran diikuti rawatan susulan.

Kes 2. Kanser berulang dengan rebakan metastases terhad ( oligometastases)

Maya, seorang guru berumur 48 tahun, mengalami berak berdarah sebelum di diagnos dengan kanser rektum tahap 3. Beliau melakukan radioterapi diikuti oleh pembedahan dan kimoterapi XELOX sebanyak 6 kitaran.. Maya berkeadaan sihat tanpa simptom tetapi semasa dia menjalani saringan PET CT scan rutin pada tahun ketiga, doktor mengesan 3 metastases kecil dilobar bawah paru-paru kiri. Biopsi mengesahkan ia kanser berulang. Ujian kolonoskopi Maya normal dan Maya tiada masalah perubatan lain. Kes Maya di bawa ke mesyuarat multidisplinari kanser antara pakar-pakar seperti pakar onkologi, bedah, bedah kardiotorasik , radiologi, patologi dan lain -lain. Beliau ditawarkan membuat pembedahan membuang metastases di paru-paru atau melakukan terapi sistemik untuk mengecutkan kanser diikuti terapi RFA ( radiofrequency ablation) pada bahagian tumor yang masih tertinggal. Objektif rawatan adalah penyembuhan atau pengawalan kanser untuk jangkamasa lama. Maya memilih pembedahan. Nodul di paru-paru disahkan metastases lalu ujian profil DNA seperti RAS, BRAF dan MSI-H dilakukan keatasnya.


Kes 3. Metastases ke otak dirawat dengan radioterapi stereotaktik


Ani didiagnos dengan kanser kolon kanan tahap 2 pada umur 40 tahun. Beliau menjalani pembedahan sahaja kerana kanser berisiko rendah dan tiada indikasi kimoterapi. 10 tahun kemudian Ani mendapat kanser yang baru di rektum dan telah menjalani pembedahan kedua. 2 minggu selepas pembedahan Ani mengalami sawan. MRI otak menunjukkan satu nodul sebesar 2 cm di bahagian tengah otak. Pet scan tidak menunjukkan kanser di bahagian lain badan. Ani dicadangkan membuat rawatan sistemik dan samada menjalani pembedahan pembuangan kanser di otak atau melakukan SRT ( stereotactic radiotherapy) dimana radioterapi pada dos tinggi diberikan dlm masa yang singkat kepada nodul metastases di otak. Ani menjalani SRT sebanyak 2 kali dan memulakan terapi sistemik dengan kimoterapi FOLFOX 2 minggu selepas itu.


Tiga kes di atas merupakan contoh pendekatan baru bagi kanser kolorektal tahap 4 dengan metastases yang boleh dibuang atau dirawat dengan rawatan setempat. Rawatan sistemik yang mensasarkan sel kanser di mana-mana ia berada digabung dengan rawatan setempat bagi volum metastasis yang terhad ( dipanggil oligometastases) di organ seperti hati atau paru-paru. Contoh rawatan setempat adalah pembedahan atau rawatan intervensi radiologi seperti RFA atau ablasi microwave . Semua ini dilakukan bertujuan untuk mendapatkan survival paling baik untuk pesakit.


Bagaimana pula dengan pesakit yang mempunyai volum metastases yang lebih banyak dari kes oligometastases namun masih mempunyai fizikal yang baik dan mendapat respons yang bagus dari terapi sistemik?

Ini dipanggil kanser metastatik yang berpotensi untuk diberi rawatan setempat yang bersesuaian.


SteStereotaktik radioterapi di metastases paru-paru

Kes 4. Kanser metastatik yang berpotensi dibedah atau mendapat rawatan setempat lain

Wan Nor menjalani pembedahan kecemasan akibat usus tersumbat oleh kanser di kolon. Semasa pembedahan, doktor dapat mengesan nodul kanser di hati. PET scan mendapati terdapat 4 nodul di hati bersaiz antara 1-3 cm.

Wan Nor menjalani kimoterapi dan ubat terapi targeted selama 3 bulan dan ulangan scan menunjukkan semua nodul di hati telah hilang kecuali satu di segmen hati kanan. Beliau menolak saranan pembedahan tetapi memilih menjalani rawatan ablasi hati menggunakan radiofrekuensi. Seterusnya Wan Nor menghabiskan saki terapi sistemik selama 3 bulan lagi.

Kumpulan pesakit seperti Wan Nor dipanggil berpotensi untuk pembedahan metastases ( potentially resectable) dan fokus rawatan juga untuk survival paling lama yang boleh tetapi sekuens rawatan dimulakan dengan terapi sistemik dahulu barulah diikuti dengan rawatan setempat yang sesuai sekiranya kanser mengecut dengan baik.


Kes 5. Kanser Metastatik Berganda ( extensive metastases, unresectable)

Gunalan seorang arkitek mengalami keletihan yang kronik, penurunan berat disamping sakit belakang. Ujian darah mendapati beliau ada anaemia ( tahap haemoglobin rendah). Ujian endoskopi menemui kanser di usus besar kanan. CT scan menunjukkan kanser telah merebak ke hati, paru-paru dan tulang belakang. Doktor menasihatkan Gunalan menjalani terapi sistemik tanpa perlu membuang kolon. Ujian patologi Gunalan diteliti dengan terperinci dan pilihan terapi sistemik yang bersesuaian dibincang bersama Gunalan dan keluarga. Rawatan ini diberikan bersama-sama perawatan paliatif bagi keselesaan beliau dan keluarganya.

Kes 6. Kanser Metastatik Berganda dan Ujian Klinikal

Ahmad berumur 38 tahun, mempunyai sejarah kanser kolorektal dikalangan 3 ahli keluarga rapat. Ketika beliau didiagnos, kanser di rektum telah merebak ke tulang dan paru-paru. Pakar onkologi menjalankan ujian genetik microsatellite insyability (MSI-H) ke atas tisu biopsi rektum dan ia didapati positif. Ahmad kemudian dirujuk ke sebuah fasiliti lain bagi menyertai kajian klinikal menggunakan ubat imunoterapi terbaru bagi kanser tahap 4 di kolon atau rektum yang mempunyai mutasi jenis MSI-H seperti Ahmad. Ubat imunoterapi ini telah disahkan memberikan pengawalan lebih baik dari kimoterapi standard pada kumpulan pesakit kecil seperti Ahmad.

Bagi pesakit-pesakit di dalam kumpulan ini, kami berharap anda tidak cepat berputus asa. Jika anda di dalam kumpulan ‘unresectable” dimana badan mempunyai volum metastases yang tinggi dan pembedahan membuang metastases tidak wajar dilakukan, anda masih boleh dirawat. Fokus rawatan adalah pada kawalan pertumbuhan kanser disamping mengawal simptom dan menambahbaik kualiti hidup selama mungkin.

Kadang-kadang tumour di kolon di buang atau kolostomi dipasang bagi mengelakkan komplikasi di bahagian usus sebelum terapi sistemik diberikan.

Sepanjang rawatan, bagi pesakit seperti Gunalan dan Ahmad, penyeliaan akan kesan sampingan rawatan dan pantauan ke atas rawatan samada berkesan atau tidak akan dijalankan , biasanya dengan pemeriksaan fizikal, imbasan scan dan ujian darah seperti tumor marker , jika ia tinggi sebelum rawatan bermula.



Kesimpulannya setiap pesakit tidak sama. Prognosis pesakit berbeza-beza. Malahan situasi boleh berubah sepanjang melalui rawatan juga. Survival kanser tahap 4 hanyalah anggaran dan ia berdasarkan statistik pesakit lain dengan rawatan terdahulu. Ia bukanlah anggran tepat atau spesifik untuk anda.


Berbincang dengan doktor anda dan ahli keluarga dan dapatkan informasi yang betul mengenai objektif rawatan dan keadaan anda. “Be in control” dan fahami semua pilihan rawatan anda. Sejak lebih 10 tahun yang lalu dan terkini, ‘ outcome” pesakit-pesakit kanser kolorektal tahap 4 telah meningkat dengan sangat baik. Jika kita bertanya kepada pihak yang salah kita mungkin tidak mendapat pemahaman yang jelas dan terkeliru dengan keputusan terdahulu yang tidak dapat dibandingkan dengan situasi lebih baik pada masa sekarang.


Contoh Terapi Sistemik Kanser Kolorektal Tahap 4


Jumlah terapi akan terus bertambah dari masa ke semasa. Antara jenis ubat dan rejim yang digunakan pada kanser tahap ini akan kami huraikan di topik ini.


Sama seperti kimoterapi bagi kanser tahap 2-3, kimoterapi bagi kanser kolorektal tahap 4 berasaskan ubat fluoropyrimidine dan oxaliplatin. Yang berbeza terdapat ubat kimoterapi irinotecan sebagai opsyen kimoterapi asas.


Rejim kimoterapi yang pertama dinamakan “first-line therapy”. Jika pesakit tidak mendapat tindakbalas yang baik pada rawatan pertama ini, rejim kedua yang berlainan iaitu ‘second line therapy” akan ditawarkan. Setiap rejim diberikan sehingga pembedahan atau rawatan setempat diberikan, selagi kanser dikawal atau tiada kesan sampingan yang serius. Kadang-kadang terapi maintenance dengan rejim yang lebih ringan diberikan.


Ubat flouropyrimidine boleh diberikan sebagai terapi solo. Namun ia hanya berhasil memberikan tindakbalas pengawalan kanser sebanyak 20-30% sahaja jika diberikan secara solo ( monotherapy). Jadi ia mungkin ditawarkan kepada pesakit yang tidak mempunyai tahap fizikal yang baik dengan objektif paliatif.


1. IV 5-fluorouracil (5FU) dan folinic acid secara pendek selama 5 hari berturut-turut pada setiap kitaran selama 4 minggu

2. IV 5-fluorouracil (5FU) dan folinic acid infusi panjang selama 48 jam setiap 2 minggu

3. Pil Capecitabine ( xeloda)

4. Pil TS-one

5. Pil Tegafur (UFT)

Pil capecitabine, TS-One dan tegafur adalah bentuk oral bagi IV 5FU. Ia ditukarkan kepada 5FU di dalam badan.


Kombinasi kimoterapi


IV oxaliplatin dan 5FU ( FOLFOX atau XELOX)

Ubat oxaliplatin diberikan secara kombinasi dengan ubat 5FU IV atau pil. Kombinasi FOLFOX atau XELOX ini memungkinkan kawalan kanser lebih tinggi iaitu 40-50%.

Ubat oxaliplatin diberikan selama sejam dikuti oleh 5Flourouracil secara infusi berterusan selama 44 jam pada setiap kitaran 14 hari. Biasanya kimoport diperlukan dan infusi selama 44 jam dilakukan di rumah melalui pam kimoterapi berbateri. Setelah selesai pesakit perlu datang ke hospital bagi membuka pam dari kimoport.

Regimen ini diberikan selama 6-12 kali dalam waktu 3-6 bulan mengikut indikasi kimoterapi

XELOX atau Oxaliplatin-TS-one- – capecitabine atau Ts-one dan oxaliplatin.

Ubat oxaliplatin diberikan selama sejam dikuti oleh pengambilan ubat capecitabine di rumah sebanyak 2 kali sehari untuk 2 minggu. Pesakit akan rehat seminggu sebelum kitaran diulang setiap 3 minggu sekali. IV Irinotecan dan 5FU ( FOLFIRI)

Irinotecan diberikan secara infusi panjang bersama-sama IV 5FU dinamakan FOLFORI. Ia boleh namun jarang-jarang diberikan secara solo. Kombinasi FOLFIRI memungkinkan kawalan kanser lebih tinggi iaitu 30-40%% namun kesan sampingan yang lebih banyak dari terapi solo atau FOLFOX/XELOX.


IV irinotecan, oxaliplatin dan 5FU - FOLFOXIRI

Rejim kombinasi 3 ubat iaitu FOLFOXIRI diberikan setiap 2 minggu

Ubat irinotecan diberikan selama sejam dikuti oleh 5Flourouracil secara infusi berterusan selama 44 jam pada setiap kitaran 14 hari. Biasanya kimoport diperlukan dan infusi selama 44 jam dilakukan di rumah melalui pam kimoterapi berbateri. Setelah selesai pesakit perlu datang ke hospital bagi membuka pam dari kimoport.

Ubat irinotecan jarang diberikan bersama capecitabine atau TS-one kerana potensi kesan sampingan serius daripada kombinasi ini.


FOLFOXIRI

Kombinasi IV5FU,oxaliplatin dan irinotecan. Kombinasi ini mempunyai kadar kesan sampingan yang tinggi dan hanya ditawarkan kepada pesakit yang mempunyai tahap fizikal yang sangat baik. Ia diberikan setiap 2 minggu dan boleh digabungkan dengan ubat terapi targeted bevacizumab.


Terapi targeted untuk kanser kolorektal tahap 4 boleh dibaca di sini.


Imunoterapi untuk kanser kolorektal tahap 4 boleh dibaca di sini.

Dr Mastura Md Yusof

Consultant Clinical Oncologist

Pantai Hospital KL & SJMC

Artikel ini dihasilkan oleh panel editor dan merupakan hakcipta Klinik Onkologi Maya. Informasi di dalam blog ini tidak bermaksud dan bukan untuk menggantikan perundingan klinikal mana-mana pesakit kanser di dalam Malaysia dan di luar negara. Ia hanyalah untuk penggunaan individu sahaja dan tidak dibenarkan untuk diubah, dimodifikasi mahupun dicetak semula untuk sebaran tanpa kebenaran dari kami.

KlinikOnkologiMaya




341 views

©2020 by Klinik Onkologi Maya. Proudly created with Wix.com